Pelayanan Jaminan

Syarat Jaminan Kesehatan Nasional & Instansi

JKN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)/JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)

  • Surat rujukan dari Puskesmas (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Fotokopi Kartu Keluarga (2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar) : pasien anak yang belum memiliki KTP, melampirkan fotokopi KTP orang tua (suami & istri)
  • Fotokopi Kartu Jamkesmas (2 lembar)
  • Surat keterangan beda nama/alamat/tanggal lahir dari Kelurahan apabila berbeda antara KK, KTP, Kartu Jamkesmas (fotokopi 2 lembar)
  • Semua kelengkapan syarat diserahkan maksimal 2 x 24 jam

JKN MANDIRI

  • Fotokopi kartu JKN (2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar)
    Fotokopi KK (2 lembar)
  • Surat rujukan PPK 1/puskesmas (asli & fotokopi 2 lembar

JKN JAMSOSTEK

  • Surat rujukan dari PPK I (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Fotokopi kartu Jamsostek (2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar)
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Pasien anak menggunakan fotokopi KTP orang tua pemegang kartu Jamsostek (2 lembar)

JKN ASKES PNS

  • Fotokopi kartu Askes (2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar)
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Surat rujukan dari PPK I/dokter keluarga/puskesmas (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Surat Keterangan Kuliah (di atas umur 21 tahun)

JKN ASKES TNI – POLRI

  • Fotokopi KTA (2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar)
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Fotokopi transkrip gaji (2 lembar)
  • Surat rujukan dari PPK 1/urkes (asli & fotokopi 2 lembar)

JAMINAN KESEHATAN SOSIAL (JAMKESOS)

  • Surat Penjaminan Jamkesos apabila rawat inap (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar)
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Fotokopi surat rujukan dari Puskesmas
  • Fotokopi Kartu Jamkesos (2 lembar)
  • Semua kelengkapan syarat diserahkan maksimal 2 x 24 jam untuk rawat inap, sedangkan untuk rawat jalan lengkap saat periksa

JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA) SLEMAN

  • Surat Penjaminan Jamkesda (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Surat rujukan dari Puskesmas (asli & fotokopi 2 lembar) atau surat keterangan emergency RS apabila gawat darurat
  • Fotokopi KTP (2 lembar)
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Fotokopi Kartu Jamkesda (2 lembar)
  • Surat keterangan dirawat dari bangsal (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Semua kelengkapan syarat diserahkan maksimal 2 x 24 jam

JAMINAN KESEHATAN SEMESTA (JAMKESTA) GUNUNG KIDUL

Rawat Jalan & Rawat Inap :

  • Menunjukkan Kartu Peserta Jamkesta atau Surat Rekomendasi Kepesertaan Jamkesta (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Surat Penjaminan Awal dari Jamkesta (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar), peserta yang belum ber-KTP menggunakan fotokopi KTP orang tua
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Surat rujukan dari PPK I (asli & fotokopi 2 lembar) kecuali kasus darurat

JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA) BANTUL

Rawat Jalan :

  • Menunjukkan Kartu Peserta (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Surat Penjaminan Jamkesda (asli & fotokopi 2 lembar)
  • Fotokopi KTP bagi yang telah berusia 17 tahun (2 lembar)
  • Fotokopi KK (2 lembar)
  • Surat rujukan dari PPK I (asli & fotokopi 2 lembar) atau Surat Keterangan Gawat Darurat (tidak diperlukan rujukan) untuk kasus gawat darurat

Rawat Inap :

  • Surat Perintah Rawat Inap dari dokter, surat rujukan atau instalasi gawat darurat
  • Surat Penjaminan Rawat Inap dari Jamkesda (maksimal 3 x 24 jam)
  • Fotokopi Kartu Peserta (2 lembar)
  • Fotokopi KTP (2 lembar), peserta yang belum ber-KTP menggunakan fotokopi KTP orang tua
  • Fotokopi KK (2 lembar)

ANGKASA PURA I (PERSERO)

Rawat Inap:

  • Menunjukkan Kartu Identitas
  • Surat Jaminan Perawatan dari perusahaan

SINAR ALBASIA UTAMA

Rawat Jalan dan Rawat Inap:

  • Surat Pengantar dari perusahaan
  • Fotokopi KTP (1 Lembar)

JAPANESE INA BASIC

Rawat Jalan:

  • Fotokopi KTP (1 Lembar)
  • Fotokopi Kartu Identitas Karyawan (1 Lembar)

Rawat Inap:

  • Surat Pengantar dari Perusahaan
  • Fotokopi KTP (1 Lembar)
  • Fotokopi Kartu Identitas Karyawan (1 Lembar)

THE JAYAKARTA YOGYAKARTA HOTEL & SPA

Rawat Jalan:

  • Fotokopi KTP (1 Lembar)
  • Fotokopi Kartu Identitas Karyawan (1 Lembar)

Rawat Inap:

  • Surat Jaminan Perusahaan
  • Fotokopi KTP (1 Lembar)
  • Fotokopi Kartu Identitas Karyawan (1 Lembar)

ASURANSI TAKAFUL

  • Menunjukkan Kartu Peserta

ASURANSI HALODOKTER

Rawat Jalan:

  • Menunjukkan Kartu Peserta
  • Surat Rujukan Pelayanan Kesehatan Primer

Rawat Inap:

  • Menunjukkan Kartu Peserta
  • Surat Persetujuan Halodokter (maksimal 1x 24 jam)
  • Fotokopi Kartu Identitas Karyawan (1 Lembar)

ASURANSI ADMEDIKA

  • Menunjukkan Kartu Identitas Diri (KTP/SIM/Paspor)
  • Menunjukkan Kartu Peserta

ASURANSI CYNERGI CARE INDONESIA (CCI)

  • Fotokopi Kartu Identitas
  • Fotokopi Kartu Peserta

AMANDA BROWNIES (UD. BOGA ABADI)

Rawat Jalan:

  • Fotokopi Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (1 lembar)

Rawat Inap:

  • Fotokopi Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (1 lembar)
  • Surat Pengantar dari Perusahaan

BERLICO MULIA FARMA

Rawat Jalan:

  • Surat pengantar Perusahaan Asli

Rawat Inap:

  • Surat pengantar Perusahaan Asli

ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967

Rawat Inap:

  • Menunjukkan Kartu Peserta
  • Menyerahkan Surat Jaminan Perawatan (Asli)

ASURANSI JIWASRAYA

  • Menunjukkan Kartu Peserta

INDORAYA UTAMA

Rawat Jalan:

  • Fotokopi Kartu Identitas (1 Lembar)

Rawat Inap:

  • Fotokopi Kartu Identitas (1 Lembar)
  • Surat Pengantar Perusahaan

ASURANSI BINTANG

  • Menunjukkan Kartu Identitas
  • Menunjukkan Kartu Peserta

ADIRA FINANCE

  • Menunjukkan Kartu Identitas
  • Menunjukkan Kartu Peserta

© RS Islam Yogyakarta PDHI 2020.